INTRODUCTION
La réhabilitation prothétique implanto-portée, est une technique fiable et sûre.
Les complications post implantaires sont rares, et leur rareté, explique en partie, le fait que leurs mécanismes d’apparition, restent mal compris.
 La  prise en charge de ces complications étant peu ou pas codifiée, leur prévention est donc aléatoire.
Le but de cet article est d’essayer de combler cette lacune, en décrivant les différentes complications post implantaires survenant lors d’une intervention princeps de rehaussement de sinus par voie antérolatérale, avec pose d’implants, plus ou moins différée.
 Les complications seront décrites selon leur ordre chronologique d’apparition, sans évoquer les complications liées aux prélèvements de greffon autogènes.
Enfin, pour la clarté de l’article, même si le terme de « complications post implantaires » sera utilisé à la place du terme « incidents post implantaires », ne doivent être considérées comme complications, que les incidents aboutissant à un échec implantaire.

COMPLICATIONS PER OPERATOIRES

Elles correspondent aux complications survenant durant l’intervention.

*Saignement per opératoire
   La vascularisation du sinus étant de type terminale, le potentiel hémorragique est      faible 1.
 Seuls les patients échappant à l’interrogatoire préopératoire, et présentant une tendance hémorragique spécifique peuvent poser problème.
Le saignement de la membrane, de faible quantité, ne signe pas à chaque fois,  une perforation de celle-ci.
Une attention particulière doit être appliquée lors du décollement  en regard de la région postéro latérale (anastomose de l’artère alvéolaire postéro supérieure) 2, aboutissant de manière exceptionnelle, à un arrêt de l’intervention pour méchage endosinusien.
*Perforation de la membrane de Schneiderian
         -) Avec une incidence de  35 % 3  en moyenne, sur l’ensemble des séries , sa prise en charge dépend de sa présentation anatomique 4
•    en cas de taille inférieure à 5 mm, la propension de la membrane à cicatriser spontanément, ne nécessite aucun geste de réparation supplémentaire.
•    en cas de taille supérieure à 5 mm, il est fondamental de distinguer si la perforation est  marginale (excentrée par rapport au volet d’ostéotomie), ou non marginale (centrée, donc bordée par une membrane de Schneiderian saine, totalement décollée)
          ~ en présence d’une perforation non marginale (centrée), une réparation par une membrane (synthétique, de PRF) est indiquée, et le comblement sous sinusien autorisé.
          ~ en présence d’une perforation marginale (excentrée), la poursuite du décollement de la membrane n’est autorisé, qu’en cas de possibilité de réparer la déchirure, par un toit de protection de corticale osseuse .Le comblement est autorisé, mais la pose d’implants si elle était prévue, doit être différée 5
     -)Les perforations problématiques (fuite de greffon en intrasinusien) , sont donc des déchirures de membrane insuffisamment réparées , et décrites essentiellement lors du décollement difficile des septa endosinusiens 6 (intérêt de la chirurgie piezzo éléctrique, aidée d’un système d’optiques) cliché 1.
*Lésions traumatiques osseuses
    -) Fracture des parois alvéolaires
Décrite lors du fraisage de la paroi inférieure du volet d’ostéotomie, ces fractures risquent de modifier la stabilité primaire de l’implant, en cas de pose d’implants dans le même temps opératoire 7.
     -) Atteinte radiculaire de voisinage
Décrite dans les larges ouvertures de sinus, des dents adjacentes peuvent se dévitaliser, et le support osseux de certaines dents, peut être diminué.
*Lésions neurologique
     -) Lésion du nerf sous orbitaire
 Cette complication est décrite lorsque l’on s’efforce paradoxalement de découvrir le nerf à son émergence (située à 1 cm sous le rebord orbitaire), ce qui représente un risque inutile, la paroi supérieure du volet d’ostéotomie se projetant bien en dessous
     -) Lésion des branches terminales des nerf alvéolaires
 Situées dans l’épaisseur des parties molles, leur atteinte sont responsables de névralgies et de paresthésies, et sont secondaires aux incisions vestibulaires, ou aux incarcérations des parties molles, dans le volet d’ostéotomie.8
     Ces atteintes se préviennent par un plan de dissection strictement sous périosté (intérêt des incisions décalées en palatin) avec parois d’ostéotomie bien régularisées.




COMPLICATIONS POST OPERATOIRES IMMEDIATES

Correspondent aux complications survenant durant les 15 premiers jours post opératoires

*Hématomes
     -) des parties molles
 Assez fréquent avec un maximum au 5em jour, le patient doit en être prévenu,             (application de poches de glace, et prescription d’AINS)
     -) hémosinus 9
 Signant un hématome endosinusien, et souvent secondaire à une perforation de la membrane, l’hémosinus s’accompagne d’un saignement de la fosse nasale concernée, de faible quantité, durant 10 à 15 jours, avec nécessité de faire moucher le patient, afin de favoriser le drainage de l’hématome.
Cet incident sans gravité, est également décrit lors des rehaussements de sinus par voie sous crestale.
*Lâchage des sutures vestibulaires
Secondaire à des sutures sous tension, le lâchage des sutures est favorisé par l’application d’une membrane de couverture du volet d’ostéotomie, et ou de greffon d’apposition.
 Intérêt de l’incision décalée en palatin, tolérant une meilleure résistance aux tensions.
 Seules les désunions complètes (taux de 4 % en moyenne, sur l’ensemble des séries) 10, sont associées à une expulsion des greffons par le volet de l’ostéotomie, nécessitant des soins locaux réguliers, afin d’accompagner la ré épithélialisation dirigée, tout en dépistant une infection des greffons débutante.
Le patient  doit être prévenu d’une ré intervention ultérieure pour combler la perte des greffons.
*Sinusite aigue à J8
Décrite dans 5 % en moyenne , sur l’ensemble des séries11, la sinusite maxillaire aigue au 8em jour, est la sinusite la moins fréquente et la plus bénigne.
Définie comme l’issue au niveau du méat moyen, de secrétions purulentes, elle doit être suspectée devant toute douleur de la face, associée à une obstruction nasale, un mouchage purulent, ou un écoulement pharyngé.
Souvent liée à une contamination peropératoire à germes anaérobies, favorisée par une surinfection d’hématome insuffisamment drainée, et par une antibiothérapie de couverture inadaptée, elle reste de traitement médical.
Sa prévention passe par des conditions opératoires d’asepsie stricte (intérêt pour certains auteurs, de greffons osseux imprégnés de Metronidazole) 12 et par une antibiothérapie adaptée, à base d’Amoxycilline + Acide clavulanique (AUGMENTIN), ou de Synergistine ( PYOSTACINE) en cas d’allergie à la Pénicilline. 12’
 Pour l’un ou l’autre de ces antibiotiques, la posologie est d’1 gramme, deux fois par jour, durant 8 jours, à débuter en post opératoire immédiat.
En cas de sinusite traitée, nécessité de confirmer (au 15 em jour)  la guérison  par une endoscopie endonasale , pratiquée par un ORL, avec prescription d’une tomodensitométrie des sinus, en cas de non stérilisation de la sinusite, pour dépister une sinusite de confinement.

COMPLICATIONS POST OPERATOIRES A MOYEN TERME

Correspondent aux complications survenant à compter de la 3em semaine post opératoire

*Sinusite de confinement
Présente en moyenne, dans 15% sur l’ensemble des séries13, la sinusite de la 3em semaine est trois fois plus fréquente que la précédente, et est pourvoyeuse de complications gravissimes, en l’absence de détection précoce.
Elle est liée à 4 mécanismes possibles, tous responsable d’une sinusite confinée au sinus maxillaire, sans possibilité de drainage des secrétions purulentes, par blocage de l’orifice de drainage (blocage de l’ostium).
La prévention de la sinusite de confinement passe par la compréhension de chacun des mécanismes.14
     -) décompensation d’un ostium du sinus maxillaire, initialement limite :
 Physiologie du sinus initialement perturbée, et ayant du être dépistée par un    interrogatoire à la recherche d’antécédents rhinosinusiens, et  par un examen endonasal, afin d’obtenir le feu vert préimplantaire de l’ORL14’.
Les auteurs rapportent un taux de 40 % de complications post opératoires, en cas de pathologie rhinosinusienne ignorée.
     -)obstacle dans l’ostium par greffons osseux :
Greffons osseux expulsés en endosinusien, et drainés « physiologiquement » dans          l’ostium, avec blocage de ce dernier.(clichés 2 et 2’)
La prévention passe par la bonne qualité de la réparation des perforations de la membrane de Schneiderian.
     -)Réhaussement sinusien au-delà de 16 mm :
 Blocage de l’ostium, par une ascension excessive du néoplancher, l’ostium du sinus maxillaire pouvant être situé, à partir de 20 mm, au dessus du bord supérieur de la crête alvéolaire.
La prévention réside dans le fait de ne pas dépasser une hauteur de comblement de 16 mm, même en cas de reconstruction complexe14.
      -)Opacité muqueuse du plancher impactée dans l’ostium :
 En cas d’opacité muqueuse du plancher , dont le sommet n’est pas contrôlable en iconographie préimplantaire, nécessité de compléter le bilan par une tomodensitométrie sinusienne, afin de s’assurer d’une liberté suffisante de l’ostium.
*Traitement de la sinusite de confinement
      -) Dépistée devant l’existence d’un mouchage purulent unilatéral nauséabond avec algie de la face, toux grasse, et fièvre  inconstante, cette sinusite doit être confirmée par une fibroscopie endonasale, avec bilan tomodensitométrie initial, afin de juger de la vitalité des greffons.
      -) Nécessite une bi antibiothérapie, reposant sur l’association d’Amoxycilline+Acide clavulanique (ou Synergistine en cas d’allergie à la Penicilline) et de Quinolone de dernière génération (Izilox) durant 15 jours, associée à une corticothérapie à 1mk/Kg/ jour pendant 8 jours, et à une désinfection nasale.
     -) Contrôle endoscopique endonasal à l’arrêt du traitement, et tomodensitométrie sinusienne 10 jours plus tard .En cas de non stérilisation de la sinusite (cliché 3) en endoscopie, ou en tomodensitométrie (cliché 4) , nécessité d’une chirurgie de méatotomie moyenne par voie endonasale, afin d’éviter l’infection des greffons.15
*Traitement de l’infection des greffons  
    -)Présente avec un taux moyen de 5% 13,15,15’ pour l’ensemble des séries, elle représente une complication redoutable
    -) se présente sous forme de sinusite de confinement traînante, masquée par un traitement médical inadapté, ou sous la forme d’une ostéite du plancher, avec cellulite vestibulaire, lâchage des sutures, expulsion des greffons ostéitiques, mobilisation des implants, et communications bucco sinusiennes ( clichés 5 et 5’).
   -)Indication à une chirurgie de Caldwell Luck, avec exérèse des greffons, et dépose des implants, sous couvert d’antibiothérapie par voie parentérale.

 COMPLICATIONS POST OPERATOIRES A LONG TERME

 Correspondent aux complications survenant à compter de la 6em semaine post opératoire

*Physiologie sinusienne maintenue en post opératoire
A la condition d’une absence de perturbation  initiale du sinus (absence d’antécédents rhinosinusiens), il n’y a pas de risque accru de sinusites, après chirurgie de comblement sous sinusien.16 A titre de précaution, une sinusite apparaissant durant les 12 mois post opératoires, exige  une confirmation de sa guérison à J15.
*Echec implantaire
La résorption des greffons, décrite selon les séries, dans 5 à 15 % des cas10, est d’intensité variable, en fonction de leur mécanisme d’apparition (fuite des greffons, ostéite des greffons, résorption spontanée des greffons).
Cette résorption est considérée comme une complication post opératoire, en cas d’échec
implantaire (prévalence de 5% dans les différentes séries) 9, avec nécessité d’informer le patient de l’existence d’une communication buccosinusienne (en cas de dépose de l’implant), nécessitant un contrôle radiographique à distance.
*Expulsion intrasinusienne
Rarement immédiate, l’expulsion d’un implant en intrasinusien est loin d’être rare, selon notre expérience personnelle, mais reste confidentielle à la lecture des différents auteurs.3
Sans urgence, l’extraction de l’implant se réalise par méatotomie moyenne (en cas d’implant situé dans les 2/3 supérieurs du sinus), ou par voie vestibulaire en cas d’implant bas situé. (Clichés  6 et 6’)
Son extraction est rendue difficile, en cas de sinus anatomiquement modifié par un comblement osseux ancien. (Nécessité d’un entraînement à la chirugie endoscopique)
*Kyste et mucocèle du sinus maxillaire
Il est fondamental de distinguer les kystes muqueux (kystes de rétention), des mucocèles 17,18
 -)les kystes muqueux sont en rapport avec un blocage du canal excréteur des cellules glandulaires, non sécréteur, et aboutissent à une opacité du plancher, non évolutive20.(cliché 7)
 -)les mucocèles du sinus maxillaire font suite à un dysfonctionnement de l’ostium du sinus maxillaire, associé à une sécrétion de l’ensemble de la muqueuse sinusienne, aboutissant à une pseudotumeur évolutive, avec lyse osseuse19.
Décrites dans les autres sinus de la face après chirurgie endonasale 19, certains auteurs prédisent la possibilité d’apparition tardive de mucocèles dans les sinus maxillaires, d’autant plus qu’une chirurgie de Caldwell luck lui a été associée, pour traitement d’une ostéite. (cliché 8)


CONCLUSION
Même si les complications post implantaires semblent nombreuses, elles restent rares, et font de la chirurgie de comblement sous sinusienne, une technique sûre et fiable.
Cette chirurgie exige cependant une technique bien maitrisée, ainsi qu’une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques favorisant les complications infectieuses sinusiennes.
Une surveillance rapprochée et prolongée, avec examen ORL  et examen tomodensitométrique au moindre doute, permettraient de prévenir les complications aboutissant à l’échec du programme implantaire.

 

Cliché 1 : septa multiples
 
Clichés 2 et 2’ :  fuite de greffon endosinusien

 
cliché 3 : sinusite de confinement
 

cliché 4 : ostéite des greffons



   
 Cliché 5 et 5’ : Ostéite du plancher sinusien


 

Cliché 6 et 6’ : expulsion intra sinusienne des implants




 

Cliché 7 : Kyste muqueux post implantaire



 

Cliché 8 : mucocèle du sinus maxillaire droit


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MOTS CLES
Complications postimplantaires, sinusite maxillaire, osteite des greffons

RESUME

Le but de cet article est de décrire précisément les mécanismes aboutissant aux complications post implantaires, selon leur ordre chronologique.
La compréhension de ces mécanismes, permet de mieux maîtriser le traitement de ces complications, et d’éviter leur répétition.
Parmi les diverses complications, celle représentée par la sinusite de confinement , peut aboutir à une ostéite responsable de perte implantaire, en cas de retard de diagnostic, ou de prise en charge thérapeutique inadaptée.


Summary of post surgical implant sinusinosian complications

The scope of this article is to precisely describe mechanisms leading to post surgical implant complications in chronological order.  A clear understanding of those mechanisms will make their treatments more effective and will prevent confronting them again.
Among various complications, the chronic sinusitis might lead to an osteotis  responsible  of the loss of the implant in case of  late diagnosis or inadequate therapy.


QCM n° 1:  Complications per opératoires
  Toute perforation de la membrane de Schneiderian, doit être réparée : F
  Les perforations non excentrées, réparées par une membrane de collagène, autorisent le comblement osseux: V
  Les perforations excentrées, réparées par une membrane de collagène, autorisent le comblement osseux: F
  Les névralgies post opératoires sont évitées par un décollement sous périosté :V
 
QCM n°2: Complications post opératoires à moyen terme
  Elles sont marquées principalement par les sinusites de confinement: V
  Leurs préventions reposent sur une compréhension de leurs mécanismes d’apparition : V
  Le traitement se limite à la prescription d’AUGMENTIN: F
  Une collaboration étroite avec l’ORL, s’avère indispensable: V
 
QCM n°3: Complications post opératoires à long terme
   Elles sont très fréquentes puisque la physiologie  sinusienne est perturbée , suite au sinus lift: F
   Consistent principalement en la résorption des greffons osseux: V
   Cette résorption des greffons fait toujours suite à une ostéite : F
   L’extraction d’un implant expulsé dans le sinus est une urgence: F   

Dr Harry MAAREK,
ORL et chirurgie cervicofaciale
Ancien  interne des Hopitaux de Paris,
Ancien chef de clinique assistant de l’université paris 5
Praticien attaché à la Pitié Salpétrière